Au début de ma formation en santé publique, une simple image a cristallisé tout le concept de prévention. Une personne rentre chez elle et trouve l'eau inondée et commence immédiatement à évacuer l'eau avec un seau. L’instinct est compréhensible, mais la logique est erronée. La vraie solution n’est pas d’écouler plus vite, mais de fermer le robinet. C'est un rappel que la santé compte le plus lorsque nous agissons avant qu’un préjudice ne surviennepas après.
Malgré notre respect rituel pour l’expression « mieux vaut prévenir que guérir », le NHS gallois – comme le système de santé britannique dans son ensemble – reste fondamentalement et obstinément un service de traitement. La question n’est donc pas de savoir si la prévention fonctionne, mais plutôt pourquoi, après des décennies de rhétorique, nous n’avons pas réussi à construire un système qui incarne cette vérité. Pour le Pays de Galles, berceau d’un NHS ancré dans la prévention, l’universalité et la justice sociale, cet échec est plus qu’une erreur politique technique. C'est une trahison de l'esprit fondateur du service et une négligence de la simple réalité qui la santé compte dans tous les aspects de notre vie nationale.
Le Pays de Galles est dans une position unique pour faire mieux. La décentralisation fournit les leviers d’une action intersectorielle. Notre population est réceptive au changement. Ce qui nous manque, ce n’est pas l’ambition, mais la capacité de la mener à bien.
La logique perverse d’un système de traitement d’abord
Le programme de prévention n’échoue pas parce qu’il manque de preuves ; il échoue parce qu’il entre en collision avec un système structurellement câblé pour les soins aigus.
Premièrement, le Welsh NHS est organisé, financé et jugé presque entièrement en fonction de ses activités : admissions, opérations, listes d’attente. Le succès se mesure à la quantité de maladies que nous traitons et non à la quantité de maladies que nous prévenons. Les budgets récompensent l’intervention, et non les dommages évités. Un conseil de santé ne reçoit pas de financement supplémentaire parce que les taux de diabète de type 2 diminuent au sein de sa population ; il est récompensé pour le traitement d’un plus grand nombre de complications une fois que la maladie s’est installée.
Deuxièmement, la prévention souffre d’une réalité politique brutale : l’invisibilité. Les politiciens et les dirigeants du système gagnent en reconnaissance grâce à des actes visibles tels que l’ouverture de nouvelles ailes d’hôpital. Le succès de la prévention est défini par des non-événements : une crise cardiaque qui ne se produit jamais, un cancer qui ne se développe jamais, un enfant qui ne devient jamais obèse. Ces résultats sont lents, statistiques et difficiles à dramatiser. Leurs avantages se font souvent sentir bien au-delà d’un mandat de cinq ans du Senedd. Le crédit politique circule en aval pour guérir, et non en amont pour causer.
Troisièmement, les préjugés culturels sont profonds. Nous opérons avec une compréhension médicalisée de la prévention, en donnant la priorité au dépistage et au diagnostic précoce plutôt qu’au travail plus difficile consistant à lutter contre la pauvreté, le logement, l’alimentation et l’emploi. Les soins aigus sont célébrés, tandis que l’impact à long terme du travail de santé publique est négligé. Ce biais façonne les attentes du public : les gens recherchent des solutions immédiates plutôt que des investissements à long terme dans les fondements de la santé.
Enfin, la prévention échoue parce que la responsabilité est fragmentée. La santé est influencée par le logement, les transports, l'éducation et le travail, mais la responsabilité de ces facteurs est répartie entre des institutions distinctes avec des incitations financières contradictoires. L’organisation qui investit dans la prévention réalise rarement les économies réalisées. Un médecin généraliste qui empêche une admission économise de l’argent pour un hôpital, pas pour les soins primaires. Sans surprise, les dépenses du NHS en matière de prévention ont fortement diminué au cours de la dernière décennie.
Les conséquences que nous ne pouvons plus ignorer
Le résultat est un système financièrement insoutenable et socialement injuste. Nous continuons à verser des ressources dans l’eau potable pendant que le robinet coule sans contrôle. Les maladies évitables à long terme telles que le cancer et le diabète consomment désormais une part croissante du budget du NHS. Ce n’est pas de la malchance ; c’est le résultat prévisible d’un système qui permet à la demande d’être générée sans cesse en amont.
Le coût social est encore plus grave. Les personnes en difficulté sont majoritairement issues de nos communautés les plus défavorisées. Au Pays de Galles, le code postal reste un indicateur de santé plus puissant que le code génétique. Un enfant né dans les zones les plus défavorisées peut espérer dix années de moins en bonne santé qu’un enfant né dans les zones les moins défavorisées. La pauvreté est une toxine à combustion lente : elle génère du stress, limite les choix alimentaires et enferme les familles dans des logements froids et humides qui engendrent la maladie.
Un système en aval traite l'asthme avec un inhalateur mais ignore la moisissure. Il médicalise les préjudices sociaux, puis blâme discrètement les individus pour des « choix de vie » qu’ils n’ont jamais été véritablement libres de faire, renforçant ainsi les inégalités entre les générations.
Le paradoxe est le suivant : nous dépensons beaucoup et intervenons souvent, mais la santé de la population reste mauvaise. Alors que l’espérance de vie a augmenté, l’espérance de vie en bonne santé a stagné. Nous maintenons les gens en vie plus longtemps, mais plus malades. La Commission Bevan a averti à plusieurs reprises que sans donner la priorité à la prévention et à la santé de la population, le NHS gallois restera financièrement, environnemental et socialement non viable. Si la santé compte, alors notre trajectoire actuelle est indéfendable.
Passer de la gestion de la maladie à la création de la santé
Pour sortir de cette boucle réactive, il faut plus que des stratégies et des discours. Cela exige de repenser la façon dont nous définissons le succès, allouons l’argent et partageons les responsabilités.
Premièrement, le Pays de Galles doit pleinement intégrer et donner la priorité à la gestion de la santé de la population.. Cela implique de passer des soins de crise aux individus à une gestion proactive de la santé de la population. En intégrant les données des services de santé, des autorités locales, du logement et de l'éducation, nous pouvons identifier les risques plus tôt, cibler les interventions intelligemment et rendre la prévention visible et mesurable. Cette approche n'est pas théorique. Nous avons démontré sa faisabilité au Pays de Galles. Le défi réside dans l’ampleur et la volonté politique.
Deuxièmement, nous devons repenser les incitations financières et de performance. Les modèles basés sur la valeur qui donnent la priorité aux résultats en matière de santé devraient remplacer le financement basé sur les activités. Les budgets du NHS, des autorités locales et des services sociaux doivent être mis en commun pour garantir que les mesures préventives efficaces soient à la fois pratiques et rentables et protégées en cas de besoin aigu.
Troisièmement, la prévention nécessite une responsabilisation qui survit aux cycles électoraux. « La santé dans toutes les politiques » devrait être une obligation statutaire au sein du gouvernement gallois. Parallèlement aux listes d’attente, nous avons besoin d’un tableau de bord public qui suit des éléments tels que l’espérance de vie en bonne santé et le bien-être des enfants – des mesures qui indiquent si nous créons réellement la santé.
Enfin, nous avons besoin d'un nouveau contrat social. La prévention ne peut pas être assurée par le NHS seul. Le gouvernement gallois doit agir comme un État habilitant, en utilisant ses pouvoirs pour façonner des environnements qui font du choix sain un choix facile. En retour, le public devrait être habilité à contribuer à la gestion de sa propre santé et de son bien-être, à co-créer des services et à bâtir des communautés.
Pendant trop longtemps, le Pays de Galles est resté en aval, le seau à la main, concentré sur le traitement des problèmes de santé au lieu de s’attaquer à ses causes, mais cela peut et doit changer. Aneurin Bevan lui-même a reconnu que la santé dépend des conditions de vie ainsi que des soins médicaux, et qu'une société devrait se concentrer sur la prévention des maladies, et non seulement sur leur traitement. Fermer le robinet est à la fois possible et nécessaire. Comme l’explique Nygaire Bevan, le défi qui nous attend est de taille : continuer à gérer la maladie à un coût toujours plus élevé ou enfin construire une nation qui crée la santé.